Được thiết lập và chính thức hoạt động từ ngày 25/6/2016, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận gần 70 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 37.000 tỷ đồng; kết nối liên thông trong giám định, thanh toán BHYT với 12.000 cơ sở y tế trên toàn quốc.
Nhưng kết quả quan trọng hơn là phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở khám chữa bệnh; nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí.
Ủy viên Bộ Chính trị, Trưởng ban Dân vận Trung ương Trương Thị Mai và Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam tới dự hội nghị báo cáo kết quả triển khai hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế. Ảnh VGP
Trong thời gian 3 tháng của quý 4/2016 có 100 trường hợp khám trên 50 lần, cá biệt có trường hợp khám 140 lần; 1 hồ sơ đề nghị thanh toán 2 lần với tổng chi phí trên 491 triệu đồng; giám định trên phần mềm tự động từ chối 75% số hồ sơ với chi phí là 9.426 tỷ đồng.
Tuy nhiên, việc liên thông dữ liệu từ các cơ sở khám chữa bệnh chưa thực hiện đầy đủ, thường xuyên. Đa số đơn vị không thực hiện việc chuyển dữ liệu ngay khi người bệnh ra viện để quản lý thông tuyến, tỷ lệ dữ liệu gửi trong ngày ra viện trong năm 2016 chỉ đạt dưới 30%, trong 15 ngày đầu tháng 1/2017 đạt 49% nên chưa đáp ứng được yêu cầu quản lý thông tuyến, gây khó khăn trong việc kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT.
Theo Phó Thủ tướng việc kết nối được hơn 12.000 cơ sở y tế là sự kiện cực kỳ quan trọng, đánh dấu bước thay đổi căn bản quản lý của ngành bảo hiểm, của BHYT.
“Hiện có khoảng 23.000 loại thuốc, trên 16.000 dịch vụ y tế được BHYT thanh toán với trên 70 triệu người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh hàng năm, nếu chúng ta không ứng dụng CNTT thì khó tránh khỏi thất thoát. Đây là việc khó khăn không chỉ về thói quen, mà còn ảnh hưởng đến lợi ích của một số người luôn muốn mọi thứ mập mờ để trục lợi”, Phó Thủ tướng nhấn mạnh.
Thực tế, BHXH Việt Nam mới đi kiểm tra kỹ thuật liên quan đến thanh toán BHYT ở một tỉnh đã xuất toán hơn 200 tỷ đồng trong khi tiền thuê dịch vụ CNTT cho toàn bộ hệ thống giám định BHYT qua mạng một năm hết 150 tỷ đồng. Cá biệt có một phòng khám tư nhân vào xuất toán hơn 100 tỷ đồng. “Nếu số tiền bị thất thoát đó được sử dụng cho người dân, khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu thì tốt biết bao nhiêu”, Phó Thủ tướng đặt câu hỏi.
Tiếp sau việc kết nối, Phó Thủ tướng yêu cầu ngành y tế, bảo hiểm và các DN CNTT lớn phải đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các bệnh viện trên tinh thần hỗ trợ các DN đang vận hành hệ thống tin học hiện có để tạo thuận lợi cho việc chiết xuất dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động.
“Tôi đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam có văn bản gửi ngay Chủ tịch UBND các tỉnh để quán triệt chủ trương này. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực. BV nào, nơi nào cố tình không làm là có biểu hiện tiêu cực. Nơi nào chậm kết nối, ngành BHXH Việt Nam cần xuống kiểm tra ngay việc thanh toán BHYT. Chúng ta phải cương quyết làm”- Phó Thủ tướng nhấn mạnh.
Đồng thời, ngành y tế, bảo hiểm cần khẩn trương xây dựng, bổ sung, thống nhất, chuẩn hóa tên của các dịch vụ kỹ thuật, thuốc để quá trình kết nối, giám định BHYT được thông suốt.
Biểu dương những nỗ lực của ngành bảo hiểm, y tế đã quyết tâm vượt qua rất nhiều khó khăn, thói quen lâu nay, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam mong muốn lĩnh vực BHYT tiếp tục có những bước đổi mới căn bản hướng tới mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, để mỗi người dân được chăm sóc sức khỏe ban đầu, khám chữa bệnh định kỳ từ trạm y tế xã.
Bằng nhiều biện pháp, sự vào cuộc của cả hệ thống chính trị, chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ, các bộ, ngành, địa phương nên tỷ lệ người dân có thẻ BHYT từ mức 68,8% (cuối năm 2013) đã tăng lên 81,7% vào cuối năm 2016, vượt chỉ tiêu 80% mà Quốc hội giao vào năm 2020. Đây là cơ sở quan trọng để thực hiện mục tiêu được Chính phủ đặt ra là đến năm 2020 có 90% người dân tham gia BHYT.
Theo Phó Thủ tướng, đã có những bước đổi mới căn bản trong phát triển BHYT. Điển hình là sau khi có đầy đủ cơ chế tài chính, Thủ tướng Chính phủ ký quyết định giao chỉ tiêu phát triển BHYT cho từng tỉnh, kết hợp với hệ thống dân vận, các đoàn thể tham gia vận động người dân, coi người mua BHYT là khách hàng... Việc này phải tiếp tục, bên cạnh đó cần lưu ý đến việc phát triển BHYT của các DN bảo hiểm thương mại, với khoảng 16 triệu hợp đồng thương mại nhưng chưa thể thống kê trong đó có bao nhiêu người đã mua BHYT từ BHXH Việt Nam.
“Ở đây, ngành y tế, BHXH Việt Nam phải vào cuộc vì dù là BHYT nhà nước hay BHYT thương mại thì cũng là BHYT. Và thực tế các DN bảo hiểm thương mại rất muốn kết hợp với BHXH Việt Nam để phát triển BHYT. Những DN này có dịch vụ khuyến mãi, tiếp cận khách hàng rất tốt, còn BHXH Việt Nam, ngành y tế có thể chia sẻ dữ liệu về khám chữa bệnh để chống trục lợi từ BHYT”, Phó Thủ tướng gợi mở.
Trao đổi với các đại biểu tại hội nghị về những kết quả bước đầu trong triển khai thí điểm lập hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân tại Phú Thọ, Bắc Ninh, Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam cho biết sắp tới, việc này sẽ được triển khai ra cả nước. Việc lập sổ quản lý sức khỏe cá nhân nhằm từng bước thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu, tư vấn chuyển tuyến, khám bệnh, chữa bệnh, tiến tới mỗi người dân đều được quản lý, theo dõi, chăm sóc y tế toàn diện, liên tục. Đây chính là sự thể hiện rất rõ định hướng xã hội chủ nghĩa, thực sự vì người dân.
Phó Thủ tướng phân tích rõ: Năm 2016, BHYT thanh toán 70.000 tỷ đồng và sẽ tiếp tục tăng trong những năn tiếp theo. Từ trước đến nay theo thông lệ quốc tế thì chi theo thông lệ quốc tế kinh phí chi cho BHYT từ huyện trở xuống tối thiểu 50% nhưng ở Việt Nam mới khoảng 30%, tiền BHYT chi cho 1 trạm y tế xã khoảng 30 triệu đồng/năm.
Với dân số trung bình của một xã khoảng 5.000 người thì tổng thu BHYT là trên 3 tỷ đồng, chỉ cần dành 10% số kinh phí này cho trạm y tế xã thì người dân sẽ được theo dõi, khám chữa bệnh ban đầu và quan trọng là đội ngũ cán bộ y tế cơ sở có việc làm, tay nghề lên và thu nhập tăng. Trạm y tế xã sẽ sát với người dân, kết hợp tuyên truyền, vận động làm y tế dự phòng, vận động người dân tham gia BHYT.
“Năm đầu tiên sẽ rất vất vả vì chúng ta phải đi lập sổ quản lý sức khỏe cá nhân cho 90 triệu người dân, làm cơ sở ban đầu để khám định kỳ, trước mắt là 1 lần/năm, kết hợp với các chương trình khám chuyên khoa sâu về lão khoa, nhãn khoa, các bệnh mãn tính… để mọi người dân được chăm sóc. Ngành y tế, bảo hiểm đã chuẩn bị qua một số năm và đã đến lúc có thể thực hiện được. Từng người dân Việt Nam đều được theo dõi sức khỏe và khám sức khỏe định kỳ là mơ ước lớn nhất của rất nhiều anh em làm trong ngành bảo hiểm, y tế và cả nhân dân” - Phó Thủ tướng nhấn mạnh.