Từ khi có Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, BHXH Việt Nam thường xuyên thực hiện công tác rà soát thông tin khám chữa bệnh (KCB) của người tham gia BHYT trên Hệ thống và đã phát hiện nhiều trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Qua đó, ngành BHXH Việt Nam đã có văn bản cảnh báo và đề nghị ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB trên toàn quốc rà soát, kiểm tra về các trường hợp này.
Kết quả cho thấy, ngoài các trường hợp tăng đột biến số lượt KCB do bệnh lý, được bác sỹ chỉ định KCB thì vẫn còn nhiều trường hợp có số lượt KCB gia tăng do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Đối với trường hợp trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH đã phối hợp với ngành Y tế xử lý kịp thời theo quy định.
Bệnh nhân K. đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần) (ảnh: minh họa)
Cụ thể, mới đây, qua số liệu cập nhật trên Hệ thống Thông tin Giám định BHYT, BHXH Tp.Hồ Chí Minh đã phát hiện trường hợp bệnh nhân tại Tp. Hồ Chí Minh đi KCB BHYT nhiều lần, có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Qua đó, BHXH Tp. Hồ Chí Minh đã có thông báo tới Sở Y tế và một số cơ sở KCB về nội dung này và đề nghị phối hợp rà soát, kiểm tra.
Đó là bệnh nhân N.T.K. tại Tp. Hồ Chí Minh, đăng ký KCB BHYT ban đầu tại Bệnh viện Triều An. Từ ngày 01/01 đến 08/3/2021, bệnh nhân này có số lần KCB BHYT lên đến 80 lần, tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân này là hơn 60 triệu đồng.
Bệnh nhân K. đăng ký KCB BHYT tại 18 bệnh viện khác nhau trên địa bàn Tp. Hồ Chí Minh như: Bệnh viện Gò Vấp (17 lần), Bệnh viện quận 7 (11 lần), Bệnh viện Thủ Đức (10 lần)…
Giám đốc BHXH Tp. Hồ Chí Minh Phan Văn Mến cho biết, ngoài việc kịp thời gửi thông tin cảnh báo tới Sở Y tế và các cơ sở KCB về việc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT của bệnh nhân N.T.K để tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; BHXH Tp. Hồ Chí Minh cũng đã đề nghị Sở Y tế tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB kịp thời thực hiện chuyển dữ liệu lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú và nội trú của bệnh nhân; các cơ sở không phát sinh chi phí KCB BHYT trong ngày vẫn phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng quy định.
Hiện BHXH Tp. Hồ Chí Minh đã chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an để điều tra làm rõ vụ việc, nhằm kịp thời cảnh báo để người tham gia chấp hành nghiêm quy định của pháp luật về BHYT.
"Trong các văn bản pháp luật hiện hành về BHYT, không có quy định nào hạn chế số lần KCB của người tham gia. Trên thực tế, không phải trường hợp nào có số lượt KCB BHYT gia tăng đột biến cũng là trục lợi quỹ BHYT. Đơn cử, với những trường hợp mắc bệnh mãn tính,… trên cơ sở bệnh lý của người bệnh, theo chỉ định của bác sỹ, bệnh nhân có thể gia tăng số lượt KCB BHYT nhiều lần trong năm. Nhưng đồng thời, qua Hệ thống Thông tin Giám định BHYT đã phát hiện những trường hợp bệnh nhân có số lượt KCB tăng đột biến; những trường hợp này qua kiểm tra, rà soát cho thấy có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Đối với những trường hợp này, cần phải kiên quyết cảnh báo và xử lý nghiêm theo quy định, để đảm bảo quyền và lợi ích chính đáng của người tham gia BHYT và sự nghiêm minh của pháp luật". Ông Phan Văn Mến cũng nhấn mạnh.
Trước tình trạng trên, Sở Y tế TP.HCM đề nghị các đơn vị trực thuộc, các cơ sở y tế ngoài công lập có khám chữa bệnh BHYT tiếp tục thực hiện việc chuyển dữ liệu lên Cổng Tiếp nhận ngay khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú, nội trú đối với người bệnh. Mục đích nhằm chấn chỉnh việc chuyển dữ liệu diện tử lên Cổng Tiếp nhận trong năm 2021 và tránh hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT của người bệnh, hạn chế bị xuất toán các chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các đơn vị.
Sở Y tế TP.HCM cũng đề nghị các cơ sở không phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT trong ngày phải tuân thủ việc chuyển dữ liệu đúng thời gian và quy định của Thông tư 48/2017 do Bộ Y tế ban hành bằng cách bấm vào mục “không phát sinh chi phí” trên Cổng Tiếp nhận.
Sở Y tế TP.HCM cũng yêu cầu các cơ sở tuân thủ việc tra cứu lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh trên hệ thống thông tin giám định BHYT ngay khi tiếp nhận thẻ BHYT. Việc làm này nhằm phát hiện các trường hợp khám chữa bệnh nhiều lần, khám chữa bệnh tại nhiều cơ sở khác nhau trong cùng 1 ngày để trục lợi quỹ BHYT.