Một số trường hợp bệnh hiếm, hiểm nghèo… sẽ được lên thẳng cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu và được BHYT thanh toán 100%; trường hợp bệnh viện không có thuốc, người bệnh được hoàn tiền khi mua ngoài...
Bệnh hiếm, hiểm nghèo được lên thẳng cấp chuyên sâu, BHYT thanh toán 100%
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT vừa được Quốc hội thông qua có 8 điểm mới, trong đó quy định mức BHYT khi thực hiện thông cấp khám, chữa bệnh BHYT theo hướng không phân biệt địa giới hành chính, giữ ổn định tỷ lệ mức hưởng BHYT theo quy định của luật hiện hành và mở rộng với một số trường hợp.
Danh mục bệnh hiếm, hiểm nghèo của Bộ Y tế gồm 42 bệnh, nhóm bệnh, trong đó có những bệnh lý nghiêm trọng như: Ung thư, lupus ban đỏ, ghép tạng, bỏng nặng, bệnh xơ cứng rải rác, phẫu thuật thay van tim, đột quỵ, alzheimer, sa sút trí tuệ, suy thận, thương tật vĩnh viễn…
Người bệnh được chẩn đoán xác định mắc bệnh hiếm, hiểm nghèo, bệnh cần sử dụng kỹ thuật cao nằm trong danh mục của Bộ Y tế ban hành có thể đến trực tiếp cấp chuyên sâu mà không cần xin giấy chuyển viện như hiện nay.
Tuy nhiên, danh mục cụ thể bệnh hiếm, hiểm nghèo không cần giấy chuyển viện đang được Bộ Y tế xây dựng. Bên cạnh đó, Bộ đang thực hiện tích hợp giấy chuyển tuyến trên điện tử để giảm thủ tục hành chính cho người bệnh.
Để đảm bảo quyền lợi BHYT, quy định mới của Luật BHYT 2024 khẳng định người bệnh sẽ được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi điều trị tại các cơ sở y tế tuyến trên, nếu bệnh của họ vượt quá khả năng điều trị của cơ sở y tế tuyến dưới.
Không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện
Hiện, thuốc trong danh mục BHYT được chi trả được phân theo hạng bệnh viện, tuyến chuyên môn gồm: Bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I, II, III và IV; tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm Trung ương, tỉnh, huyện, xã.
Tuy nhiên, từ ngày 1/1/2025, quy định này sẽ được bãi bỏ tại Thông tư 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế, cụ thể: Bãi bỏ các cột phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc; ghi chú về quy định tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán của thuốc… Điều này có nghĩa sẽ không phân chia danh mục thuốc được BHYT chi trả theo hạng bệnh viện.
Khi đó, các cơ sở khám, chữa bệnh được sử dụng toàn bộ thuốc trong danh mục, phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, không phân biệt hạng bệnh viện hay cấp chuyên môn kỹ thuật.
Bệnh viện không có thuốc, người bệnh được hoàn tiền khi mua ngoài
Từ ngày 1/1/2025, theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua ngoài thì BHXH sẽ hoàn trả tiền cho bệnh nhân nếu đáp ứng điều kiện sau:
- Tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, do thiết bị y tế đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi, đấu thầu hạn chế, chào hàng cạnh tranh, mua sắm trực tiếp, chào giá online, mua sắm online và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn nhưng không lựa chọn được nhà thầu.
- Cơ sở y tế không có thuốc ngoài danh mục BHYT và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh; không chuyển người bệnh đến cơ sở khám, chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…
Cơ quan BHXH sẽ thanh toán trực tiếp theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.
Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư 22, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định sau:
Đối với thuốc, căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.
Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán; đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần), căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám, chữa bệnh.
Hồ sơ, thủ tục thanh toán trực tiếp gồm các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm: Thẻ BHYT, căn cước công dân; giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh; hóa đơn và các chứng từ liên quan.
Để được thanh toán BHYT, người mua cần xuất trình với cơ quan BHXH đơn thuốc, vật tư y tế được bác sĩ chỉ định, hợp lệ làm căn cứ thanh toán. Cơ quan BHXH có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ, thanh toán trực tiếp cho người bệnh bằng với chi phí đã mua trong vòng 40 ngày. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.
Duy Anh
Báo Lao động và Xã hội số 1